申請書 | 野木町公式ホームページ

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書

（　　年　　月分）

フリガナ

被保険者氏

保険者番号 被保険者番 号

生年月日 明・大・昭　　　　年　　　月　　　日生 性別 男　・　女 住所 _〒　　　　　　電話番号

該当月分の 支払額合計

氏　　　　　　　名 生　年　月　日 性別 介護保険の被保険 者の場合 世

帯 構 成

世帯主

世帯員

　野木町長　様

　上記のとおり関係書類を添えて高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　申請者　　　　　　　電話番号

　注意・給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができな

い場合があります。

　　　・この申請書の裏面に領収証を添付してください。

　高額介護（介護予防）サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。

口座振替 依頼欄

銀行　　 信用金庫

本店　 支店　

種目 口座番号 １　普通預金

２　当座預金 金融機関コード 店舗コード

フリガナ 口座名義 人

　　　町　　記入欄

区分 世帯集約 番号

領収書 確認欄

給付 制限

備　　　　　　考 （所得分布の状況等を把握）

１ 　 単 独